DYSPLASIIE COLIQUE
تحول الخلايا القولونية أثناء الإصابة بالالتهابات المعوية المزمنة
الموقف سنة 2010م
DYSPLASIE COLIQUE AU COURS DES MICI
PRISE EN CHARGE EN 2010
المقدمة: ما أشد هموم الداء ! و خاصة أثناء الإصابات المزمنة، حينما تظل مدة العلاج مستديمة، تتطلب مجهودا دءوبا و مسيرة شاقة، تداهمها مخاوف و تطور المرض الذي يظل مهددا لحياة المصاب بشتى مضاعفاته العديدة و التي تعد رهيبة في أكثر من مرة. و يحتل مرض السرطانle cancer أسوء الدرجات.
فكيف يتأتى للطبيب توفير النجاة لمريض منهك، يسبح في بحر الهالة و الرعب؟ مريض يعيش ما بين اليأس و الأمل بصفة مستديمة؟
و قد تمسي تقارير الفحص بالتنظير السفلي la colonoscopie خالية من وجود أدنى إشارة الى كشف الداء، أو تقارير قد لا تتجاوز التلميح عن بلورة التهابات عادية و بسيطة ستزول كغيمة صيف عابرة.
و ليس غريبا أن يفاجأ المريض في يوم من الأيام بسرطان معوي ، كان يعيش في الخفاء في البطانة المعوية la muqueuse intestinale ، و يظل يتربص الضحية دائما و أبدا ، الجدار القولوني و فضائه ثم يمتد الى أحشاء الجوار، و ربما يتم انتشاره عبر عدة أجزاء الجسم ، ليأتي على حياة المصاب في ٍخر المطاف.
فكيف يتم الكشف المبكر، يا ترى؟ و أين الطبيب من تقارير الكشف؟ هل يمكن انجاز تقرير طبي مثالي؟و هل أصبح التكهن بمستقبل المريض أمرا متاحا؟و كيف تقييم سبل الترقب و الحكمة؟ و هل يجب تأكيد مصداقية التحليلات النسيجية examens anatomopathologiques للخزعات biopsies من طرف طبيب و مختبر ثانيين؟ و كيف يمكن تفادي عملية استئصال القولون برمته la proctocolectomie totale و لا يتم اللجوء إليها سوى في أقصى حدود تطور الداء ؟ و ما هو دور تطور تقنية التنظير إزاء كشف حالة تحول الخلايا القولونية la dysplasie colique؟
الملخص: يتحتم أن تؤكد نتائج التحليلات النسيجية examens anatomopathologiques من طرف طبيب ثاني و في مختبر ثاني نظرا لعسر و نتائج كشف تحولات الخلايا الديسبلازي la dysplasie الى مستوى بسيط la dysplasie de bas grade أو درجة أعلى la dysplasie de haut gradeأو مرحلة مشكوك فيها dysplasie incertaine أو تحسبا لداء السرطان le cancer . ان الديسبلازي من الدرجة العليا تؤدي الى عملية استئصال المستقيم و القولون la proctocolectomie معا وفق القرار الذي أجمع عليه بعض الأطباء.
كما يجب أن يحض المصابون بمراقبة مستمرة، تدوم عبر حصص متقاربة، تربصا لأدنى تحول صوب الاتجاه الخبيث. و يكتفي الطبيب بأخذ عينات biopsies و استئصال الورم polypectomie كلما تم العثور عليه و كان عاديا polype .
أما في حالة العثور على ظاهرة الديسبلازي من الدرجة السفلي ، تحتضنها بطانة معوية سليمة لم تتعرض للالتهاب حاليا أو سلفا، فلا حاجة حينئذ لللجوء الى المراقبة الدءوبة عقب قطع الورم و انجاز عدة خزعات biopsies في محيطه.
و عند العثور على ورم في منطقة ملتهبة حاليا أو سابقا ، فيكتفي الطبيب ،كذلك، بقطع الورم برمته ، شرط أن تظل الإصابة بسيطة تمثل ورو الأدينوم adénome و تبقى ظاهرة الديسبلازي منعدمة الوجود تماما على مستوى قاعدة الورم à la base du polype، أو تكون الإصابة القولونية بمنأى عن موقع الورم .
يجب أن تتوالى حصص مراقبة القولون بالفحوص التنظيرية les colonoscopies خاصة لدى من تجاوزت أعمارهم 40 سنة.
أما في حالة العثور على ظاهرة الديسبلازي على مستوى، أو في محيط، أو فضاء بعيد عن ورم تستحيل إزالته، فليس من منفذ ثاني للعلاج سوى يحل محل عملية استئصال المستقيم و القولون la proctocolectomie .
الموضوع: لقد أصبح اليوم خطر التعرض لسرطان المستقيم، أثناء الإصابة بالالتهابات المعوية المزمنة les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin(MICI)، في تصاعد ملحوظ و بوثيرة مستديمة.
تقدر نسبة خطورة المضاعفات بداء السرطان، أثناء الإصابة بالالتهاب التقرحي للمستقيم وللقولون، بنسبة 2% بعد مرور 10 سنوات من المعانات، و بنسبة 8% بعد مرور 20 سنة، ثم 18% عقب 30 سنة من عمر داء لكروهن.
و بقدرما تنتشر الإصابة في الفضاء القولوني، بحدما تعظم خطورة المضاعفات و تتفاقم حالة المريض لتنتقل الإصابة من شديدة الى أشد، حيث تبلغ ذروتها حينما يستوحد الداء على الأمعاء الغليظة برمتها la pancolite .
و إن أكثر الإصابات ضئالة، تبرز حينما يقتصر الالتهاب على الجزء الشمالي للقولون. و تنزل شدة الإصابة الى أدنى درجة سلم الخطورة ، عندما تشمل آلية الالتهاب المستقيم و الجزء السفليle sigmoïde للقولون الشمالي la rectite et sigmoïdite .
وحده.
و ضمن الأسباب ذات التأثير على تطور الداء،قدمه و مساحة الأجزاء المعوية المتعرضة للالتهاب، بالإضافة الى التصلب المناعي للقنوات الصفراوية la cholangite sclérosante primitive ، و ما عسى أن يرافق المرض من سوابق عائلية antécédents familiaux مثل سرطان المستقيم و القولون التي تصعد من تطور الإصابة . و تعد هواته الأسباب نقطة التقاء بين دائي لكروهن maladie de Crohn و الالتهاب التقرحي للأمعاء الغليظة RCH.
و قد تتطور الالتهابات المعوية المزمنة les maladies inflammatoires de l’intestin (MICI) إلي شتى المضاعفات، يعد داء السرطان الأسوأ بينها. و لهدا يجب إدماج كافة المصابين في برامج المراقبة المنظمة و المستمرة ، وفق حدة و قدم الحالات ، هدف الكشف و العثور المبكر على ظاهرة الديسبلازي ، تفاديا لأي تحول الى درجة خطيرة.
و تتم المراقبة بفحص التنظير la surveillance endoscopique الذي يبلور الاضطرابات على سطح البطانة المعوية المستوية muqueuse plane و التي قد تغدو أرضية لنشأة السرطان.
تعريف ظاهرة ديسبلازي القولون la dysplasie colique
تدل لفظة الديسبلازي على تغير الخلايا و تحولها الى خلايا غير عادية تؤدي الى انقلاب سرطاني.غير أن تلك التغيرات لا تعد اضطرابات هجومية anomalies invasives ، بل تنحصر على البطانة المعوية فقط.
و يتم الكشف النهائي بفحص أناتو مي الأنسجة examen anatomopathologique للعينات biopsies المنجزة عبر التنظير.
و تنقسم ظاهرة الديسبلازي، وفق النتائج التي تم الإجماع عليها سنة 1983م، الى نوعين: الدرجة السفلى dysplasie de bas grade و الدرجة العليا dysplasie de haut grade .
الكشف النسيجي المجهري examen anatomopathologique
إن الكشف لظاهرة الديسبلازي يعد من العسر بمكان : و يتطلب مهارة و خبرة طبية بالإضافة الى دراسة مزدوجة للعينات biopsies المحصل عليها عبر فحص التنظير، و من قبل طبيبين مختصين في علم تحليلات أنسجة و في مختبرين مختلفين.
بواسطة الخبرة الطبية و تطور تقنية التنظير، أصبح اليوم في متناول الطبيب الكشف المبكر للحالات الخفية لظاهرة الديسبلازي و بلورتها قبل أن ير تحول الخلايا الى أصناف خطيرة قد تنتقل الى سرطانية.
بالإضافة لاستئصال الإصابة و تحليلها، يجب أن تتم دراسات كافة للخزعات biopsies التي أخذت من محيط الإصابة و كافة الفضاء ت المعوية الملتهبة حاليا أو سلفا. فليس غرابا أن يغدو محتملا العثور على نتائج لم تكن منتظرة بعد تحليلات نسيج قد يبدو عاديا للعين المجردة.
و في حالة الشكوك ، يمسي اللجوء الى الفحص بالتنظير المرفوق بمواد ملونة la chromoendoscopie أمرا قائما.
لقد تحسنت اليوم وسائل الكشف بضعفين أو أربعة. غير أن إثبات وجود ظاهرة الديسبلازي، لا زال ضئيلا و في حاجة الى تقنيات أرقى حداثة. و لكي يرفع الطبيب من مصداقية و الحض عالي التوصل الى نتائج ايجابية، فجدير به أن يكثر من عدد العينات و تنويع مواقعها.
يجب أن يستهل البحث عن ظاهرة الديسبلازي لدى كافة المصابين بالالتهاب التقرحي المزمن للقولون RCH بعد 8-10 أو 15 سنة انطلاقا من سنة الاندلاع وفق مساحة امتداد الالتهاب.لقد ينتشر الداء الى كافة أجزاء الأمعاء الغليظة la pancolite في غضون 8 أو 10 سنوات ابتداء من نقطة اندلاع الداء .
و يجوز انتظار 15 سنة لابتداء البحث عن ظاهرة الديسبلازي في حالة انحصار الالتهاب على الجزء الشمالي للقولون.
و ابتداء من تاريخ كشف الديسبلازي تمسي الفحوص بالتنظير متوالية و إجبارية كل 3 سنوات في غضون 10 سنوات الأولى ، ثم تتعاقب كل 2 خلال 10 سنوات الثانية ، ثم تتدنى الإعادة الى كل سنة أثناء 10 سنوات الثالثة.
و ينهج الطبيب نفس سبيل الفحوص أثناء الإصابة بداء لكروهن، الذي قد ينتشر على 1/3 مساحة الأمعاء الغليظة على الأقل.
و قد يتطور الداء ،فينتشر الالتهاب الى القنوات الصفراوية cholangite sclérosante . و في هاته الحالة يضحى اللجوء الى البحث عن الديسبلازي مباشرة ابتداء من تاريخ الكشف لتستمر المراقبة بالتنظير سنويا.
الفحص بالتنظير السفلي و طرقه Les modalités de la colonoiscopie
باستعمال التنظير العالي الجودة، يرفع الطبيب من فعالية كشف الديسبلازي الخفية en période de quiescence . و يقوي مصداقية الكشف التحضير الجيد للمصابين و الرفيع المستوى الذي يفتح المجال لبلورة الالتهابات الدقيقة. كما يزيد فعالية الفحص استعمال التنظير الملون بمادة الانديجو كرمان 0.25% la coloration par l’indigo carmin الذي يجب أن يتم نشره عبر المساحة القولونية برمتها و لا يقتصر على الجزء المشكوك فيه فحسب.
أهمية التقرير الطبي للفحص بالتنظير السفلي للقولون Importance du compte rendu endoscopique
يجب أن يشمل القرار الطبي بكامل الدقة:
1- عدد و موقع العينات بانتظام . و إن العدد المثالي يتراوح ما بين 2 و 4 عينات ، تنجز عبر كل 10 سم أثناء الخروج من القولون. و يجب أن لا ينس أخد 2 خزعة biopsies من الأجزاء السليمة و 4 من المناطق الملتهبة حاليا أو سلفا.
2- موقع الإصابة التي برزت مباشرة بدون تلوين البطانة المعوية.
3- الإصابات التي أبرزها التلوين و ما تضم من أورم أو شبهها pseudopolypes عادية كانت أو مشكوك فيها.
4- الوصف الدقيق لكافة الإصابات و أخد عينات منها، ثم تتم إزالتها حاليا أو مستقبلا في نطاق المستطاع و وفق الاستشارة الطبية.
5- توضع العينات في علب معقمة و منفردة.
6- تخصص علب ثانية للعينات المنجزة من الجزء السليم، لتشمل كل علبة عينتين على الأقل.
7- و يجب، في حالة قطع الورم polypectomie، أن يتم وشم المنطقة المصابة حاليا أو سلفا، تمهيدا للمراقبة في المستقبل.
الموقف إزاء ديسبلازي القولون Prise en charge de la dysplasie colique
توضع أرقام مختلفة على مختلف العلبات و وفق مختلف مواقع الإصابات القولونية ثم تقدم للدراسة من طرف طبيبين مختلفين يشتغلان في مختبرين مختلفين، ليتم التحديد الدقيق لموقع الإصابة ، سواء كان ينتمي لمنطقة تعد سليمة أو ملتهبة.
يجب أن يشمل التقرير الطبي الإشارة الى إزالة الورم برمته أو جزئيا لكي يصبح تحديد الموقف أمرا مستطاعا.
كشف خلايا ديسبلازية تحتضنها بطانة قولونية مستوية السطح و تبدو عادية
dysplasie colique sur une muqueuse plane
و في حالة كشف الديسبلازي من الدرجة العالية الخطورة dysplasie haut grade ، يجب إزالة البطانة وفق عملية الموكوزيكتوميmucosectomie و اللجوء الى عملية استئصال المستقيم و القولونproctocolectomie و ربط الأمعاء الدقيقة بفوهة الشرج anastomose iléoanale مع نزع غشاء المستقيم .
أم أثناء العثور على ظاهرة الديسبلازي من الدرجة السفلى dysplasie de bas grade ، فيمسي قرار الجراحة مطروحا كذلك و غير قليلة هي المدارس الطبية التي ترجح اللجوء الى المراقبة المستديمة بالتنظير السفلي ،كل 6 أشهر ، تربصا لأي تحول الى الدرجة العليا التي تعد الخطر الأخطر قبل التطور السرطاني.
و تلجأ بعض المدارس الطبية الى العلاج بعقار الكورتيزون.و فيئة قليلة من الأطباء تفضل العلاج بالجراحة سواء كانت الديسبلازي عالية آو سفلية.
و يمكن إزالة الورم ثم اللجوء الى المراقبة الدائمة شرط أن:
1- تكون الإصابة عبارة عن ورم بسيط و أن يتمكن الطبيب من استئصاله حاليا أو في المستقبل.
2- يظل محيط و قاعدة الورمين سليمين
3- يكون وجود تغيرات الخلايا القولونية متقدما في الجزاء الأخرى.
4- توفر الأرضية لمراقبة القولون و أن ينال دلك استحسان المصاب و أن لا تكون الأورام متعددة.
5- يكون سن المريض مطابقا للتعرض للأورام النادرة polypes sporadiques .
أما حالة الديسبلازي التي تحتل المحيط المصاب بالالتهابات المعوية المزمنة MICI، فتتطلب موقفا خاصا تكون فيه حصص المراقبة متقاربة كلما برز أدنى شك في وجود الديسبلازي . ان نسبة الانتقال الى ظاهرة الديسبلازي تربو عن 20 أو 30% في تلك الحالات.
تنظم المراقبة كل 6 أشهر لتعود الى مجراها العادي بعد اختفاء الإصابة. أما في حالة العثور على الديسبلازي من النوع العالي ، فان اللجوء الى عملية استئصال المستقيم و القولون تغدو الحل المفضل لدى بعض الأطباء.
الخاتمة: لا زالت اليوم الآراء متضاربة و القرارات مختلفة حول ظاهرة الديسبلازي أثناء الإصابة بالالتهابات المعوية المزمنة . فليس غريبا أن يمسي الكشف عسيرا و متعثرا أمامك عقبات تسود فيها الشكوك التي قد نؤدي الى المغامرة في علاج مغلوط. يجب أن يتحول الكشف بالتنظير الى خريطة جغرافية ، معوية ،لدراسة الأنسجة قصد العثور على ظاهرة الديسبلازي ليصبح العلاج فعالا. و باستعمال تقنية حديثة و عالية الجودة، على الوجهتين التنظيرية و المهجرية أمرا هينا ، يفادي اللجوء الى الجراحة الاستئصالية . ، يصبح التخلص من الإصابة عبر التنظير
